認定審査会での挨拶
　「介護認定作業はもうすぐ始まりますが、認定方法・制度の運営などまだ改善の余地はたくさんあると思います。しかし、この制度に不満があるからと言って、現実に認定審査の申請があれば、審査会として審査せざるを得ません。我々の認定審査会としては公明正大に分かりやすい、申請者の側にたった審査を考えています。
　しかし、昨年のモデル事業での認定審査を経験された方も多くおられますが、コンピューターでの一次判定がいかに難しいか、また当てにならないかは実感されたことであろうと思います。
　今年の一次判定ソフトは昨年より改善されたとは聞いていますが、判定の資料に使われた要介護者の数や対象は全く変わっておらず、介護の時間をいじくったり、組み合わせを変えたりしただけで本質的には変わっていないことが指摘されています。また最近は一次判定の状態像でも、ある項目を重く変更したら介護度が軽くなると言う、いわゆる逆転現象も頻回に見られると言う報告もあり、果たして一次判定は公正であるのか疑問視されています。むしろ一次判定ソフトは欠陥だと言われています。
　特に自立と要支援・要介護1を区別することは一次判定の推定介護時間区分では無理であると結論されています。
　そんな中での認定作業ですから、全てに公正と言う訳には行きませんので、申請者からいろんな不満も出るかも知れませんが、この審査会では公明・迅速を心がけたいと思います。
　一方、3つの合議体で全く同じ結果が出るものでもありません、先に述べたように一次判定ソフト自体の問題がありますし、調査員の調査の仕方、項目への取り上げ方、入力時の転記ミスなども改善すべき事項です。
　最後に基本姿勢として、どちらか迷うような症例の審査に当たったら、申請者に有利なような認定にすべきだと考えています。」
　これは、介護認定審査会の研修会で、3合議体の会長に就任したときに私が委員の皆さんにした挨拶の一部です。

認定審査会の苦悩

　その後審査は始まりましたが、99年一次判定ソフトには大きな欠陥が見つかり、認定審査の手順についても、厚生省の作ったプログラムから打ち出される一次判定を原案とする二次判定の手順では間違った判定をする可能性があると考えるようになりました。
　従って私どもの審査会では、より公平・公正な認定をするためには「厚生省のマニュアルに沿っていない判定手順も致し方ない」との全委員の意思統一を行った後に認定審査手順を変更しました。
　これにはどんたく先生・認定審査会の流れや、尾形先生らの審査会の判定手順を参考にさせていただきました。
　尾形先生がある掲示板で述べられているように「厚生省のマニュアル通りに二次判定を進めれば、どの審査会でも同じ結果が出るかもしれません。しかし、それはみんなが同じ不利益を被っているのだから我慢しなさいというようにしか聞こえず、一次判定プログラムを修正することが出来ないならば、せめてこの一次判定を原案とするような二次判定のマニュアルの修正を早急に行ってほしいと厚生省に訴えていくべきです。」だと私も思います。
　しかし、現場ではすでに認定審査は本番に入っているわけですから、少なくとも12年4月までの6ヶ月間は途中で判定法が変わることは好ましくありません。
　全国レベルでの「公平な」判定は出来ませんが、せめて地元では「公正な」判定が「迅速に」出来るようにしたいと思っています。

認定審査手順
　我々の判定手順の基本も、まず一次判定の結果を見るのではなく、主治医意見書および基本調査の「障害老人の寝たきり度･痴呆性老人の日常生活自立度」から要介護度を推測して行く方法を利用しました。これは以下「寝たきり度・自立度」とします。
　後で述べますように、この方法にも勿論大きな問題点はあるのですが、現時点で判定するにはこれが「よりベター」と思ったからです。

　認定審査資料は原則として5日前に前もって届けられており、委員は一通り目を通し問題点を把握して委員会に出席します。
　本来なら前もって調べなくても当日のチェックで判定が出来ることが理想です。そうすれば委員の負担も軽減でき長続きするかも知れません。しかし、今は2-3日前から前もって下調べしておかないと審査会で時間もかかってしまい、25-30例の審査を2時間位で終えることは到底出来ません。1例あたり審査に4-5分しかかけられないと言う事であり、下調べは必要です。
審査会前には委員は数日1-2時間の下調べ。
それでも最初は認定審査は2時間を超えある合議体では10時になってしまいました。
審査員も大変な仕事だと言うことを分かっていただきたいとも思います。

　そうすると公平性に問題が出て来ますし、短時間に見たままで判定するとなれば、主治医や調査員が大ざっぱに判断した項目で、それが一致していればそのまま判定が決まってしまうと言うことでもあります。
　この判定法も急場しのぎの判定手順として考え、このまま継続してゆけるとは思えません。　

　またこの方法のもう一つの欠点は、時に、意図的に公平性が保てなくなることだと思います。
と言うのは、ある地域では主治医と調査員が同一施設であることを認めているからです。全国で同一施設は禁止することにしている認定審査会もあるかも知れませんが、調査員の数が少なく、ケアマネージャー数の施設の偏りなどもあり、調査員を施設のケアマネージャーに委託している審査会は多いと思います。

　施設入所者だけでなく、デイケア・ディサービス、訪問介護などの在宅でも関連施設の調査員に委託して行っています。
　いつも介護や看護している調査員が調査をすることが、一番申請者の実状がわかり正しい調査が出来るとは思っていますし、それが申請者にとって良いことだとは思います。本来ならこれが一番いいのです。

ただ、そうばかりでもないことが現実です。
　主治医と調査員の「寝たきり度・自立度」で認定を行うということは主治医と調査員同一施設ならば、幾らでも申請者の内容を操作調整できることでもあります。両者が調整して「寝たきり度・自立度」をチェックされれば判定は幾らでも変えられることになります。
　福祉産業として営利を目的に営業されることが可能な介護保険制度では、やはり最低の歯止めとして、主治医と調査員の同一施設を禁ずる事くらい作っておく必要はあると考えます。

認定制度は廃止しませんか。
　本来、調査員の1時間程度の調査とコンピューターの一次判定で、申請者のランクを厳密に7ランクに分けることは無理なのに、介護報酬を細かく決めたため無理してそのランクを決めなくてはならず混乱してしまったとも言えます。
　自立・要支援・要介護1などは一次判定では判定出来ないともいわれますし、要介護4.5も明らかに区別できる指標はなにもありません。何を使っても厳密な分類は不可能とも言えます。
　ですから最初から公平・公正な判定は無理だとわかっているようなものです。
　せめて「要支援・要在宅介護・要施設介護」程度の分類で良かったのではないかとも思います。

　それならば、
　何度も言いますが、個人的には認定審査そのものを無くした介護保険制度が良いと思っています。
　時間と金と労力をかけて、不満と混乱の認定審査は無くしてはどうでしょう。すっきりした、介護保険制度になると思います。

　　　　　　　　　平成11年11月11日
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　玖珂中央病院　吉岡春紀