介護保険制度で要介護認定を続けていて、時々疑問に思っているのは心臓・呼吸器・腎臓・肝臓などの内臓疾患を持った申請者の申請が比較的少ない事と、申請されても一次判定ではほとんどが病気の重症度と比べてあまり要介護度は上がらないことです。
　介護保険制度は元々身体障害を基本に考えられているのでやむを得ない面はありますが、内臓疾患を患い在宅での医療・看護と共に介護のサービスを希望されるケースもあると思います。こんな方たちに果たして今の要介護認定システムは応じられているのかと言えば、ほとんど対応できていないのが現状です。現在の一次判定ソフトは、元気な痴呆や問題行動例の判定に問題があることは全国的に明らかになっていますが、それと同じように内科(内臓)疾患患者での要介護度の判定も問題があります。

　しかし痴呆の判定と内臓疾患の根本的な違いは、内臓疾患では一次判定そのものの調査事項73項目に、疾患の重症度や介護度を判定できるような調査項目はありませんし、基礎となったタイムスタディも施設での介護の手間を調査しただけですから、一次判定では内臓疾患の要介護度の判定を行えるわけが無く、問題行動などを一次判定から外された痴呆の要介護度の判定とは異なるわけです。

　現実に外来を受診される高齢の慢性の心疾患・呼吸器疾患・腎疾患などは多いのですが、疾患は重症でも通常は通院治療管理が出来ており治療が主体で、特別な介護サービスは必要ない方もあるのかも知れません。また別の考えではこれら内科疾患の重症例は内科の開業医よりも、病院の専門医に管理されていることが多く、診察している専門医や申請者本人も、介護保険制度について理解不足の場合や介護保険の対象疾患ではないとはじめから諦めて申請していないことも考えられます。しかしこれらの内臓疾患では調査では判定できないので主治医意見書の記載内容に頼らざるを得ませんが、要介護認定制度での意見書の書き方に理解がなければ審査会では取り上げようがありません。内臓疾患の主治医意見書の書き方の統一も必要になります。

　特に慢性の心疾患・肝疾患・腎臓疾患などは特定疾患にも選ばれておらず、診察する専門医は、これらの内科疾患は対象外だと思っているのかも知れません。しかし慢性の心不全や在宅酸素療法中の呼吸不全、透析治療中の腎疾患では日常生活に厳しい制限があり、家庭環境によっては日常生活の介護援助を希望する患者は実際は多いのではないでしょうか。これらの内科疾患患者の在宅介護を支援することは出来ないのでしょうか。

介護保険法を少し検証してみます。

　特定疾病とは介護保険法
　第二条 法第七条第三項第二号に規定する政令で定める疾病は、次のとおりとする。

　1. 筋萎縮性側索硬化症
　2. 後縦靱帯骨化症
　3. 骨折を伴う骨粗鬆症
　4. シャイ・ドレーガー症候群
　5. 初老期における痴呆
　6. 脊髄小脳変性症
　7.脊柱管狭窄症
　8. 早老症
　9. 糖尿病性神経障害、糖尿病性腎症及び糖尿病性網膜症
　10.脳血管疾患
　11. パーキンソン病
　12. 閉塞性動脈硬化症
　13. 慢性関節リウマチ
　14. 慢性閉塞性肺疾患
　15. 両側の膝関節又は股関節に著しい変形を伴う変形性関節症
の15疾患が定められていることはご存じだと思います。

　40才から65才未満の申請者はこの15の特定疾患以外の疾患や怪我等で日常生活に障害があり介護を必要としても介護保険制度では、要介護認定が受けられないのです。と言うことは介護サービスも受けられません。(この問題も大きな問題なのですがこの章ではとりあげません)
　65才を超えれば下記の介護保険法で定める「目的」により、要介護状態と認定されれば介護サービスは受けることが出来ます。

介護保険法の目的とは
目的等
　１ 加齢に伴って生ずる心身の変化に起因する疾病等により要介護状態となり、介護、機能
　　訓練並びに看護及び療養上の管理その他の医療を要する者等について、これらの者がその
　　有する能力に応じ自立した日常生活を営むことができるよう、必要な保健医療サービス及び
　　福祉サービスに係る給付を行い、国民の保健医療の向上及び福祉の増進を図ることを目的と
　　すること。（第一条関係）

　２ 保険給付は、要介護状態の軽減若しくは悪化の防止又は要介護状態の予防に資するよう行わ
　　れるとともに、医療との連携に十分配慮して行われなければならないこと。（第二条第二項関係）

　３ 保険給付は、被保険者の選択に基づき、適切な保健医療サービス及び福祉サービ スが、多様
　　な事業者又は施設から、総合的かつ効率的に提供されるよう配慮して行われなければならな
　　いこと。（第二条第三項関係）

　４ 保険給付の内容及び水準は、被保険者が要介護状態となった場合においても、可能な限り、
　　その居宅において、その有する能力に応じ自立した日常生活を営むことができるように配慮
　　されなければならないこと。（第二条第四項関係）

また 要介護状態とは次の様に定義されています。

　「要介護状態」とは、身体上又は精神上の障害があるために、入浴、排せつ、食事等の日常生活における基本的な動作の全部又は一部について、厚生省令で定める期間にわたり継続して、常時介護を要すると見込まれる状態であって、その介護の必要の程度に応じて厚生省令で定める要介護状態の区分のいずれかに該当するものをいうこと。　（第七条第一項関係）

と定められており、加齢に伴って生ずる心身の変化に起因する疾病によるものとされ、心疾患・呼吸器疾患・腎疾患・肝疾患では介護認定が受けられないとは記載されていません。ならば高齢者の内科疾患でも、介護支援が必要な場合には要介護認定を行うことは可能であり、その基準を示すべきだと思います。むしろ内科疾患で、介護を希望している場合には積極的に介護の手をさしのべるべきだと考えます。

　一般的に現在の一次判定ソフトは、身体障害、特に肢体不自由や高齢者の整形外科的疾患なら、例えば関節痛で歩行障害があり日常生活に困れば介護保険の認定は簡単に「要介護1」程度は受けられますし、予想外に高い要介護度が出ることがありますが、内臓疾患ではチェック項目が少なく、コンピューター診断ではこれらの疾患の正しい病態を伝えることは不可能だと考えます。従って過去に申請された内臓疾患の認定審査では申請者や主治医が希望する認定度は得られませんでした。

特定疾患にあげられている15疾患のうち内臓疾患は

9. 糖尿病性神経障害、糖尿病性腎症及び糖尿病性網膜症と
14. 慢性閉塞性肺疾患だけです。
この2疾患も、特定疾患に取り上げられてはいますが、要介護度の認定の基準は何もありません。

先日金沢市で、糖尿病により失明した男性が要介護認定で「自立」と認定されたことが報道されました。
　なぜ、全盲で脳梗塞（こうそく）の症状があるのに「自立」判定されたのだろうか。介護サービスの対象外となる「自立」と判定された同市内の全盲の男性（５５）が15日、この判定結果を不服として石川県介護保険審査会に審査のやり直しなどを訴えた。
　男性は1995（平成5）年、糖尿病が原因で失明。軽い脳梗塞の症状があり、介護保険制度で介護サービスが受けることができる40−64歳までの第２号被保険者に該当。 介護保険サービスが利用できる要件の一つで「脳血管疾患」に当てはまるため、「社会的な介護サービスが受けたい」と、金沢市の要介護認定審査を受けた。両親や兄弟に先立たれて家族がなく、生活するうえでホームヘルパーが唯一のよりどころになっている男性。
　6年前、国立大学の事務職員時代に突然失明して、その後、退職。失明の失意からふさぎ込んだ時期もあったが、三年前、親身になって話し相手になってくれたホームヘルパーの献身的な介護をきっかけに、前向きに生きることを決意した。
　「身寄りのない私にとって、ヘルパーさんは心の支え。でも、ヘルパーさんに頼るだけでなく、自分のできる範囲で『自立』しなくてはﾉ」。入浴（シャワー）、洗濯、部屋掃除は自力で行うほか、つめは毎日、ヤスリがけして手入れするなど、「やれることは自分で」との強い自立心を持つようになった。
　要介護認定の訪問調査で、男性は「入浴」「つめ切り」など現実の生活実態を反映する項目で、「自立」と記入された可能性が高い。が、どう頑張ってもこの男性にはできない「調理」や「一人で買い物」などの調査項目は設問にない。　

　この報道のように糖尿病で全盲になった人でも頑張って身の回りのことを自分ですれば「自立」としてしまうのが一次判定なのです。勿論この審査会でどのような意見が出たのか、調査員の判断は妥当だったのか報道では不明ですし、審査会の問題もないとは言えません。
　でもこんな申請者に「自立」判定はないと思います。我々の審査会なら「自立」にする事はないと思いますが果たしてどんな判定結果になるかは分かりません。独居や家庭環境は勘案できない基準もあるからです。

　内臓疾患の要介護認定は、これから積極的に取り上げて検討すべきです。そして認定審査会でこれらの疾患をとりあげるならば、やはり何らかの判定の基礎となる基準が必要だと考えます。

　これらの多くの内臓疾患の判定をコンピューターの一次判定で行うことは出来ないと考えますし、やるべきではありません。この場合は主治医意見書を参考にした二次判定での補正だと思います。

　各疾患の病気の重症度分類は色々なされてはいますが、すべての内科疾患に共通した重症度分類はありませんし、疾患としての重症度と介護が必要かどうかは別の問題でもあります。

　例えば心疾患のうち、ペースメーカーの植え込みを行った方は身体障害者の等級では1級と認定されますが、不整脈だけの問題で普通のペースメーカーの手術をされた方は日常生活にはほとんど問題はなく制限も必要ないので介護の手間はかかりません。一方人工弁置換術など心臓の手術後で、慢性の心不全がある患者さんの1級なら家庭での安静が基本となり高齢者では買い物や調理など一人で行うことは出来ませんし、通院にも介助が必要です。家族看護・介護があるか、きめ細かい在宅介護サービスや訪問看護が無ければ在宅は困難です。
　従って身体障害者の同じ等級でも要介護度の基準にはならないことがあります。
　あくまで内臓疾患の要介護度は「在宅での日常生活に支障があり」そして「介護サービスが必要かどうか」であり、本来は勘案出来ない家庭環境・介護環境など概況調査が最も基本になると思います。

心疾患ではNYHAの心機能重症度分類が患者の病態を表す簡便な指標としてよく用いられています。

　ClassI：心疾患を有するが，そのために身体活動が制限されることのない患者。
　　　　　通常の身体活動では疲労・動悸・呼吸困難あるいは狭心症症状をきたさない。

　ClassII：心疾患を有し，そのために身体活動が軽度制限される患者。
　　　　　安静時は無症状であるが，通常の身体活動で疲労・動悸・呼吸困難あるいは狭心症症状をきたす。

　ClassIII：心疾患を有し，そのために身体活動が高度制限される患者。
　　　　　安静時は無症状であるが通常以下の身体活動で疲労・動悸・呼吸困難あるいは狭心症症状をきたす。

　ClassIV：心疾患を有し，そのために非常に軽度の身体活動でも愁訴をきたす患者。
　　　　　安静時においても心不全症状あるいは狭心症症状をきたす。
　　　　　わずかな身体活動でも不快な愁訴が増加する。

心疾患の病態分類はこのNYHA分類で良いのですが、高齢者の内臓疾患とは心疾患だけでなく、多くの慢性疾患が考えられ、これによって日常生活の制限を受けている高齢者は多いと思いますので、何か共通した分類はないのか調べてみました。
　そこで内臓疾患の身体障害者認定基準に注目しました。

身体障害者の等級判定に使われる基準

　心臓・腎臓・呼吸器などはおよそ下記の基準で認定されます。
　　　(身体障害認定基準　解釈と運用　中央法規)
「臓器機能障害」
　1級　臓器の機能の障害により自己の身辺の日常生活活動が極度に制限されるもの
　2級
　3級　臓器の機能の障害により家庭内での日常生活活動が著しく制限されるもの
　4級　臓器の機能の障害により社会での日常生活活動が著しく制限されるもの

臓器の機能障害の程度はこのように、決められておりこれはどの臓器でも同じ基準です。
しかし、その臓器別の判定の基準は別々であり、心臓・腎臓・呼吸器の基準を示します。

1.このうち心臓疾患では活動能力の程度が参考にされています

「活動能力の程度」

　ア　家庭内での普通の日常生活活動若しくは社会での極めて温和な日常生活活動については支障がなく，それ以上の活動でも著しく制限されることがないもの又はこれらの活動では心不全症状若しくは狭心症症状がおこらないもの。

　イ　家庭内での普通の日常生活活動若しくは社会での極めて温和な日常生活活動には支障がないが，それ以上の活動は著しく制限されるもの，又は頻回に頻脈発作を繰返し，日常生活若しくは社会生活に妨げとなるもの。

　ウ　家庭内での普通の日常生活活動又は社会での極めて温和な日常生活活動には支障がないが，それ以上の活動では心不全症状又は狭心症症状がおこるもの。

　エ　家庭内での極めて温和な日常生活活動には支障がないが，それ以上の活動では心不全症状若しくは狭心症症状がおこるもの，又は頻回に頻脈発作を起こし，救急医療を繰返し必要としているもの。

　オ　安静時若しくは自己身辺の日常生活活動でも心不全症状若しくは狭心症症状がおこるもの又は繰返してアダムスストークス発作がおこるもの。

そして、この能力の程度がおおよその判定基準となっています。

　ア　非該当
　イ・ウ　4級相当
　エ　3級相当
　オ　1級相当

2.腎臓機能障害では、腎機能だけでなく日常生活の制限による分類が提唱され

「日常生活の制限による分類」

　ア　家庭内での普通の日常生活活動又は社会での極めて温和な日常生活活動については支障がなく，それ以上の活動でも著しく制限されることがないもの。

　イ　家庭内での普通の日常生活活動又は社会での極めて温和な日常生活活動には支障がないが，それ以上の活動は著しく制限されるもの。

　ウ　家庭内での極めて温和な日常生活活動には支障がないがそれ以上の活動は著しく制限されるもの。

　エ　自己の身辺の日常生活活動を著しく制限されるもの。

これによっておおよそ
　ア　非該当
　イ　4級相当
　ウ　3級相当
　エ　1級相当　　　と認定されます。

3.呼吸器機能障害では「Hugh-Jones分類」がつかわれています

　ア　階段を人並みの速さでのぼれないが，ゆつくりならのほれる。
　イ　階段をゆつくりでものばれないが，途中休みながらならのばれる。
　ウ　人並みの速さで歩くと息苦しくなるが，ゆつくりなら歩ける。
　ェ　ゆつくりでも少し歩くと息切れがする。
　オ　息苦しくて身のまわりのこともできない。

これによって同じように
　　ア　非該当
　　イ・ウ　4級相当
　　エ　3級相当
　　オ　1級相当　　　の判定がなされます。

　勿論　身体障害者の認定には各疾患毎の検査データが必要であり日常生活の分類だけで認定されることはありません。心疾患では臨床所見・胸部レントゲン・心電図所見が必要ですし、腎疾患ではこれらに加えて腎疾患の臨床症状・腎機能・尿所見・尿量など、呼吸器疾患では胸部レントゲン・換気機能(肺活量)・動脈血のガス分析結果などが必要です。

　このように内臓疾患も身体障害者分類では各疾患毎に判定の基準が異なっているのですが、介護保険の認定では「日常生活に制限があるのか無いのか」が問題であり、これらの判定を見直してみると腎臓疾患に用いられている「日常生活の制限による分類」が介護保険制度の中でどの内臓疾患にも利用できるのではないかと思います。
　これなら疾患の重症度に応じて主治医が判断できる項目ですし、日頃診察していれば予測はつきます。またこの分類なら例えばその他の内臓疾患・肝臓病の肝不全状態(なぜか肝臓疾患は身体障害者認定が出来ない疾患なのです)や、在宅で治療を行っている悪性腫瘍の患者などでも介護が必要なら申請できます。

　内臓疾患の申請者にはこれを主治医意見書に記載するように出来ないかと考えます。
　もちろん身障者の認定をされていればその等級も記載が必要ですし、その等級と現在の生活度が違えば今の状態を参考にすればいいのです。
　特記事項にはこれらの内臓疾患によってどんな日常生活に制限があるのか、またどんな介護が必要なのかを書く事も必要です。主治医として医学的根拠に基づいた治療方針や生活での看護・介護についての意見ですから医師としては今の介護中心の主治医意見書を書くよりは書きやすいのではないかと思います。

　二次判定で要介護度をどの程度にするかどうかは、家庭の看護・介護環境によって違います。やはりその環境を考慮した判定をすべきだと思います。そしてこの認定は在宅の患者を対象とします。

内臓疾患の要介護認定判断の基準案

日常生活の制限による分類を再掲載します

　ア　家庭内での普通の日常生活活動又は社会での極めて温和な日常生活活動については支障がなく，
　　　それ以上の活動でも著しく制限されることがないもの。

　イ　家庭内での普通の日常生活活動又は社会での極めて温和な日常生活活動には支障がないが，
　　　それ以上の活動は著しく制限されるもの。

　ウ　家庭内での極めて温和な日常生活活動には支障がないがそれ以上の活動は著しく制限されるもの。

　エ　自己の身辺の日常生活活動を著しく制限されるもの。

この分類により自己の身辺の日常生活に著しい制限があれば、身障者の等級は1級程度であり、要介護度は2-3とする。と言う判定です。

　この程度の要介護度を基本として良いのではないかと思います。勿論疾患の重症度だけでなく、合併症や現実の介護の状況、生活・家庭環境でこの認定は変化して良いと思います。疾患が重症で寝たきりに近い病態なら、今の要介護認定でもっと高度の要介護度も得られますので、この要介護予測は身体障害の少ない内臓疾患患者の要介護度と考えて良いと思います。
　そして今回は対象を原則として在宅としました。この理由は、もしこれらの内臓疾患が悪化すれば介護施設へ入所する事は少なく、病院への入院になると思いますし、長期化すれば医療療養病床へ入院する事になるので介護保険制度の利用は在宅で良いと考えたからです。

　各内科学会での介護保険制度への取り組みや、要介護認定への理解を期待したいと思います。また病院の勤務医や専門医も介護保険制度に理解を示してくれることを期待し、認定審査に合わせた主治医意見書の書き方も研修して欲しいと考えます。それが専門医の努めでもあると思います。
　また、この事が可能になれば、やはり40-64才の申請者にも特定疾患だけでなくその他の内臓疾患・先天性疾患・外傷なども介護の対象として取り上げるべきだと考えています。そしてもっと言えばこの様な分類で認定できれば介護度を6ランクにしている現在の一次判定システムをもっと簡略化出来るはずだと思います。

　平成13年4月24日