国民皆保険制度
　わが国では国民はいずれかの医療保険に加入することになっています。これを国民皆保険といいます。一口に言えば国民全員に公的医療保険への加入を強制する制度とも言えますが、この皆保険制度により、国民は保険証１枚で、いつでも、どこでも、だれでも、わずかな負担で、繰り返して医療を受けられるわけです。患者にとってまさしく理想的な医療制度といえます。
　ただしこの保険制度は全ての国民が保険料を支払う事が前提であり、支払えない方や援助が必要な場合には支払いの減額や延期もでき、また収入によって支払額が異なる「相互扶助」の精神が求められる制度でした。ところが超高齢化社会を前にして、若者の負担が増えすぎたり、保険制度の基本精神を揺るがす「高齢者の扶助まで出来ない」、「自分は病気はしないし、その時は自分で払うので保険には入らない」などの意見が見られるようになりました。そしてこの制度を維持するべき国も制度を維持するための補助は増やさず、自己負担をあげるだけの政策をとり続けています。

そして、今その皆保険制度が今崩壊の危機を迎えています。

今回は保険制度について少し詳しく説明します。

保険制度の変遷
　医療保険制度は、病気になった場合に相互に助け合う制度で、戦後の復興期に貧困を理由に医療を受けられない国民層にも医療を与える救貧政策だったのです。この相互扶助の精神は農村や中小企業にまで広がってゆきました。そして絆余曲折を経て、すべての国民の医療費を保険で賄う「国民皆保険制度」が昭和36年に設定されました。

　この国民皆保険制度も、高度成長期には医療費が2桁成長を続けても国民総生産の伸びはそれ以上で、医療費の増大を吸収するだけの力をもっていたのです。当時の医療政策は高齢者優遇政策で、患者が病院の窓口で支払う自己負担額がゼロに近かったので、患者にすれば医療のコストを実感できず、医療はタダという国民的意識をつくってしまったのです。医師の側にも適切な治療ができる反面、コスト意識が働かないため不正や無駄な医療費の増大をもたらす結果になりました。この医療費は高度成長経済に支えられ、昭和53年まで2桁成長を続けることになったのです。
　しかし、高度成長経済時代が終わると、医療費も昭和54年からは5%前後のゆるやかな伸びになりましたが、老人医療費の増大や高度医療の出現などの医療費は増え続け、医療財源の不足が深刻化するようになってきたのです。特に問題になったのは、老人医療費を払っていた国の財政が苦しくなり、老人医療費を国が負担できなくなったことです。そして、「老人医療費は国民が平等に負担すべき」という考えから、各保険組合にも老人医療費の拠出金が求められるようになりましたし、繰り返して自己負担増加の政策をとってきました。
　昭和58年に老人保険法が改正になり、老人医療費全体の3割を国と自治体が、7割を各保険組合の拠出金から支払うシステムに変わったのです。これまで老人医療費の負担が非常に少なかった各保険組合が、日本の老人医療費の7割を負担させられるようになり、保険組合の運営は大打撃を受けることになりました。この改正により、これまで老人の割合が少ないために黒字を貯め込んできた保険組合も次第に赤字に転落し、保険診療も財政的な制約を受けるようになったのです。
　保険組合が黒字の頃は、余剰金で保養所や旅館を建設して批判を受けるほど裕福でしたが、最近では慢性的な赤字続きになっています。これが現在の状態なのです。と言っても政管健保や組合健保は表向き赤字決算となって危機を煽っていますが日医総研の調査によれば、固定資産など隠された財産もあり、一般の企業並の決算を行えばまだ黒字だとの調査もあります。

保険の種類　

わが国の国民皆保険制度は、職域保険と地域保険の2つからなります。

職域保険はさらに細分化され、中小企業向けの政府管掌健康保険、大企業のサラリーマンなどの組合管掌健康保険、公務員や私学教職員の各種共済組合などから構成されます。
他方、地域保険は自営業者や農民などを対象とした国民健康保険です。

2000年３月現在の加入者数
　職域保険(加入者数　7,982万人　62.6%)
　　政府管掌健康保険（3,733万人）　政管健保　主に中小企業の会社員・家族
　　組合管掌健康保険（3,211万人）　組合健保　主に大企業の会社員・家族
　　各種共済組合保険（1,006万人）　共済健保　主に公務員・教職員・家族

　地域保険
　　国民健康保険（加入者数　4,658万人　36.3%） 国保　自営業・農業・漁業など・無職・退職者

医療保険は公平なのか
　これらの保険は全て公平かというと、そうではなく保険料の負担率・医療給付の負担率が各保険で異なる制度でこれを給付と負担の不公平といいます。5500もの保険者が存在し、その間には、給付面や保険料負担などの面に大きな格差があります。日本の保険制度は「給付と負担の不公平」の上で成り立っています。ここが生命保険などの民間保険の仕組みと異なります。

　他方、こうした若年層向きの医療保険とは別に、変遷で紹介したように70歳以上の高齢者のために、主として各種医療保険拠出金と公費を財源とする老人保健制度があります。この老人保健制度があるおかげで、お年寄りは少ない自己負担で高額な医療サービスを享受できるのです。若い人たちに支えられた保険制度であることは、年齢別の不公平であり、つまり、わが国の医療保険制度は「水平的・垂直的な不公平」を有しているのです。

　このように所属する医療保険によって保険料負担や給付水準に大きな差があり、これをどう公平化するかも今後の課題となっていますが、色んな思惑で一本化は難しいのが現実です。

各種保険の保険料率について
　保険料率は、医療保険の種類によって異なるのが特徴です。

　中小企業の加入者が主体の政管健保の保険料は給与の1000分の82(8.2%)で、これを事業主と被保険者が折半負担します。これに対して、大企業のサラリーマンが主体の組合健保の保険料率は1000分の30から95の範囲内で、組合の実状に応じて決定されます。事業主と被保険者の負担割合も組合の実状に応じて増減することができますが、被保険者の負担割合は料率の半分以下で、かつ1000分の45を超えてはならないとされています。組合健保の場合、今でも約1/3は平均以下の低い料率の保険料の企業もあるのです。加入者の大半が健康な若者で、健康管理もできている大企業の保険料は少なくても維持できているのです。

　一方、国民健康保険（国保）の保険料は、市町村ごとに異なり市町村の財政状況とも関係があります。保険料(国保の場合は国保税と言う税金です)はそれぞれの加入世帯によって、所得割・資産割・被保険者均等割・世帯別平等割を組み合わせた額が賦課されます。

国保の保険料の差
　山口県のある2市で、年収300万円・3人家族の場合の保険料を比べてみたのが下記の表ですが、両市で年間9万円も差があります。住むところによって国保税は違うのです。これも不公平だといえますが自治体の差があります。これには所得割・資産割・均等割・平等割などの率が市町村で違うためです。　

		所得割			資産割			均等割		平均割	合計
	所得	所得率	金額	資産	資産率	金額	世帯数	単価	金額
○市	3000	9.43	282.9	70	34.1	23.87	3	18.53	55.6	19.14	362.4
△市	3000	6.6	198	70	18	12.6	3	20.5	61.5	22	272.1

　また、国保の場合、1世帯当たり年間保険料の最高限度額が定められているほか、一定基準以下の低所得者世帯は保険料が軽減されます。現在の最高限度額は53万円です。
　少し古いデータですが、1995年の保険料軽減世帯は26.0％にのぼり、約4分の1の世帯が保険料を軽減されたことになります。最近の経済不況を考慮すると、国保財政はますます苦しい状況になっています。

　1世帯当たりの保険料をみると、1995年度のデータでは政管健保28万5,900円、組合健保33万7,100円です。これには事業主負担分も含まれているので、国保と比較するためにこの部分を除いた1世帯当たり保険料を計算すると、政管健保14万2,900円、組合健保14万6,700円となります。国保の1世帯当たり保険料（1994年度）は17万7,000円で、政管健保・組合健保はほぼ同額ですが、国保は3つの医療保険の中では最も高い保険料といえます。

　他方、給付面でみると、被用者保険は本人は入院・入院外とも8割給付、家族は入院8割・入院外7割の給付率ですが、国保では本人・家族、入院・入院外ともに一律に7割給付となっています。　

　つまり、国保は保険料負担が大きい割には給付水準が低いという構造的問題を抱えているのです。こうした負担と給付の不公平を是正する手段として各種制度を統合一本化する案がありますが、すぐに解決できません。その理由として、被用者と自営業者は所得の補足率が異なるため同一に扱うと不公平になるという批判もあるからです。すなわちサラリーマンは給与は全て把握されていますが、自由業や農業・漁業などの所得の把握が出来ないためです。そのため、今後も今のままの被用者グループと自営業者グループの2本立ての仕組みを継続することが有力になっています。

国民健康保険の危機

　先に述べたように国保以外の健康保険では保険料の徴収は、給与からの天引きですのでほぼ100%の徴収ですが、国保では農業・漁業・林業や自由業の年間収入からの徴収となり、また就職先を持たないもの、退職者・高齢者の比率が大きくなり、国保料の徴収はますます困難になっています。国保の加入構成は若者が減り、企業の退職者、老人の比率が増えていることも問題です。
　都市別に集計した国保税の収納状況は、全国平均91.4%と発表されていますが、特に指定都市・特別区などの大都市で88.7%と低く、逆に町村部では94.9%となって、都市部での滞納が増えています。
　国保の未収金は2年間で時効となり、特別会計から補填されますがこの総額は近年、年間4000億円・2年間で8000億円と言われています。この未収金がきちんと徴収されれば国保の危機はある程度解決するのですが、逆に滞納はますます増えそうな勢いです。

　そこで国は保険料の滞納者を国保から閉め出す政策をはじめました。それが「資格証明書」の発行です。

「資格証明書」の発行

資格証明書とは
　国保の保険料(保険税)を1年以上滞納している時には、悪質だとして「資格証明書」が交付される事になりました。各市町村も交付には積極的でなく、今まで出来るだけ交付を遅らせて、保険料を納めて貰えるよう努力を重ねてきたようですが、国の定めた期限が来ましたので、この秋より各地で「資格証明書」の発行が始まりました。

法律では「納付期限から一年以上保険料（税）を滞納している者には、保険証を返還させることを義務づけ、（国民健康保険法九条三項）返還させた場合には、資格証明書が発行され医療機関での窓口負担は全額自己負担となる。また一年未満の滞納者には短期保険証が交付される（国民健康保険法施行規則七条の二二項）」と定められています。　
　資格証明書、短期保険証の発行はこれまでは市町村の努力義務とされており、強制ではありませんでした。

　要するに「資格証明書」とは、国保に加入していると言うことだけを「証明」するもので、保険証の替わりになるものでもなく、医療機関の窓口で10割負担した金額を、「保険料を納めてもらったら、後で7割は返済します」と言う証明書だと言えます。
　先の国保収納率のデータからも、国保の世帯の7-8%程度が対象になるとすれば300万人から380万人の保険証が取り上げられることであり、国民皆保険の崩壊と考えても良い数字です。

　勿論「払えるのに払わない」悪質な滞納者には、厳しく対応して貰わないと制度が維持できない事は明白ですし、各自治体とも滞納者のチェックと説得は必要です。これは各自治体の努めです。しかし、国保の滞納者の中には、「払いたいが払えない」方も多く、現実にはこれらの方にも資格証明書が発行され、かなり厳しい対応を行っています。

　一方医療機関の窓口には、「資格証明書を提示した場合には診療後窓口では全額徴収し、領収書を発行しなさい」というお知らせが届いています。これは医療機関にとって厳しいものです。悪質な滞納者が、この「資格証明書」を医療機関の窓口に提示して診療を受けることは考えにくいと思います。特に急患で時間外に医療機関を受診したり、救急車で受診し、保険証は忘れたなど言えば、医療法では診療拒否は出来ませんので診療が優先し、保険証の確認は後日だと思います。後で資格証明を知っても支払いを拒否されたら、医療機関はどこにも請求できないと言うことでもあります。自治体にとって、自分達の怠慢(税金を徴収しなかった、又は、出来なかった)を医療機関に押し付ける制度だとも言えます。

　悪質でなくても現実に資格証明書をもって受診されるかと言えば、医療費の全額を支払う受診は「されない」と思います。と言うより「できない」と思います。受診できないため、慢性疾患の悪化や早期治療が遅れてしまうことが不安です。

　この様に「資格証明書」の発行は国保を守るためとはいえ、国民皆保険制度を崩壊させる制度だといえます。本当に困っている人を助けられない医療保険制度に変わっていっています。

　　　　　　　　　　　　　　13年11月27日　　吉岡春紀　

医療制度解説ページに戻ります。