入院中の患者の他科受診について 22年改定部分から
入院中の患者さんが、別の疾患で他の専門医やかかりつけ医を受診することはありますが、今の医療制度では制限があり、国は医療費抑制のため原則的に他科受診を認めないシステムに作り上げています。当初は介護施設入所者の医療機関受診で問題になりましたが、改訂されるたびに拡大されています。
22年度の改訂では、DPC算定病院の入院患者の他科受診も制度化されました。
専門外の患者は他科受診を勧めるという原則を示しながら、他科を紹介した入院医療機関には入院費の大幅な減額をするような制度と紹介された他科医療機関でも診療報酬請求に制限のある制度で現場では大きな混乱と不信をもたらしています。
病診連携・診診連携を壊すこんなおかしな制度は廃止すべきと訴えていますが、改訂のたびに複雑になっています。
今回の制度改定について少し解説してみます。
特に病院の先生方や眼科・耳鼻科・整形外科などの診療所の専門医の先生方にも知っておいて欲しいテーマです。
入院中の患者の他医療機関ヘの受診については制度上下記のように定められており、今回の22年度変更は(2)と (7)の事項です。一部省略して紹介します。
(１) 入院中の患者が、当該入院の原因となった傷病以外の傷病に罹患し、入院している保
険医療機関以外での診療の必要が生じた場合は、他の保険医療機関へ転医又は対診を求め
ることを原則とする。
-------------------------------変更------------------------------------
(２) 入院中の患者（ＤＰＣ算定病棟に入院している患者を除く。）に対し他医療機関での
診療が必要となり、当該入院中の患者が他医療機関を受診した場合（当該入院医療機関に
て診療を行うことができない専門的な診療が必要となった場合等のやむを得ない場合に限
る。）は、他医療機関において当該診療に係る費用を算定することができる。ただし、短
期滞在手術基本料２及び３、医学管理等（診療情報提供料は除く。）、在宅医療、投薬、
注射（当該専門的な診療に特有な薬剤を用いた受診日の投薬又は注射に係る費用を除き、
処方料、処方せん料及び外来化学療法加算を含む。）及びリハビリテーション（言語聴覚
療法に係る疾患別リハビリテーション料を除く。）に係る費用は算定できない。
---------------------------------------------------------------------
(３) (２)の規定により入院中の患者が他医療機関を受診する場合には、入院医療機関は、
当該他医療機関に対し、当該診療に必要な診療情報（当該入院医療機関での算定入院料
及び必要な診療科を含む。）を文書により提供する（これらに要する費用は患者の入院
している保険医療機関が負担するものとする。）とともに、診療録にその写しを添付
すること。
(４) (２)の規定により入院中の患者が他医療機関を受診する日の入院医療機関における
診療報酬の算定については、以下のとおりとすること。この場合において、１点未満の
端数があるときは、小数点以下第一位を四捨五入して計算すること。
ア入院医療機関において、入院基本料等は当該入院基本料等の基本点数の30％を控除
した点数により算定すること。
イ入院医療機関において、特定入院基本料を算定している場合であって、当該特定入
院料等の基本点数の70％を控除した点数により算定すること。
ウ入院医療機関において、当該患者が特定入院料等を算定している場合であって、当
該他医療機関において特定入院料等に含まれる診療に係る費用（特掲診療料に限
る。）を算定しない場合は、特定入院料等は、当該特定入院料等の基本点数の30％
を控除した点数により算定すること。
(５) 他医療機関において診療を行った場合には、入院医療機関から提供される当該患者に
係る診療情報に係る文書を診療録に添付するとともに、診療報酬明細書の摘要欄に
「入院医療機関名」、「当該患者の算定する入院料」、「受診した理由」、「診療科」
及び「○他（受診日数：○日）」を記載すること。
(6) 入院医療機関においては、診療報酬明細書の摘要欄に、「他医療機関を受診した理由」、
「診療科」及び「○他（受診日数：○日）」を記載すること。
ただし、特定入院料等を30％減算する場合には、他医療機関のレセプトの写しを添付
すること。
----------------------------------追加--------------------------
(7)入院中の患者（ＤＰＣ算定病棟に入院している患者限る。）に対し他医療機関での診
療が必要となり、当該入院中の患者が他医療機関を受診した場合（当該入院医療機関にて
診療を行うことができない専門的な診療が必要となった場合等のやむを得ない場合に限る
。）の他医療機関において実施された診療にかかる費用は、入院医療機関の保険医が実施
した診療の費用と同様の取扱いとし、入院医療機関において算定すること。なお、この場
合の医療機関間での診療報酬の分配は、相互の合議に委ねるものとする。
-------------------------------------------------------------------
今回取り扱いが追加されたのは(2),(7)のDPC病院入院中の患者さんの他科受診についてで、その他の出来高の一般病院や療養病床のような包括された特定入院料の病棟入院の患者さんの他科受診との扱いは変わっていません。特に赤字で示す項目が問題です。
また他科受診は「対診」と「外来」に区別されで、対診（たいしん）とは、疾病等で入院中の患者について、標榜していない診療科目医師による診療が必要と判断されるとき、担当医師の依頼により、別の医療機関から入院先に出向いて保険診療を行うこととされ、入院中の患者を専門の他の医療機関に紹介して診察して貰う事が「外来」と区別してあります。いずれも入院中の病院での診療が困難な場合に限られています。
○「対診」の場合 下図-1(日本医師会の資料)に示すように、
対診の場合には、往診に来てもらったB医療機関は初・再診・往診料は算定できますが、診療行為・投薬などは、出来高の病院の場合入院中の病院が算定し、往診のB医療機関には合議でA病院から精算する事になっています。
特定入院料の病院とDPCの病棟入院の場合では、包括された部分は算定できず、包括外の部分だけ病院で算定でき、これも往診のB医療機関には合議でA病院から精算する事になっています。
○「外来」の場合 図-2
普通の他科受診の議論はこの外来の場合だと思います。
DPC病院以外の病院の入院中の患者さんを別の専門医に診察依頼する場合には、A入院医療機関が情報提供し、他の医療機関に紹介すれば、そのB医療機関は医学管理・在宅を除いた診療費はすべて算定できます。
しかし、出来高病院では紹介しても入院基本料の30%が減額され、特定入院料の病院では入院料の70%が減額される仕組みですし、元々ここには紹介状の加算などはありませんので、入院中の患者さんを他科の外来に紹介することは、その日の入院管理は全て病院で行いながら、理由もなく大きな減収になる仕組みです。
療養病床では、紹介したことによって1日の入院費が70%減るという事です。
但し紹介先のB医療機関では初・再診料や投薬・検査など診療行為にかかる費用は請求できます。
と言うことで、入院患者さんの他科受診については、入院先の病棟の算定方式まで理解しないと算定の基準がわかりませんし、外泊中に勝手に別の診療所を受診したり、入院先から紹介も無いのに家族の希望で入院中をわかって無診療で薬だけ貰って来ると入院医療機関が査定されます。
「入院の確認が出来ないことは医学管理料を徴収している入院病院の管理義務違反となる場合がある」と言うことで入院の医療機関がペナルティを受けるのですが、診療所側にも問題有りとトラブルになった例もあるようです。
またこの制度の解釈にも現場は戸惑っています。
「注射や投薬に係る費用は専門的な診療に特有な薬剤を用いた受診日の投薬又は注射に係る費用を除き算定できない」という文章です。この部分をどう解釈するかです。
私も解釈を疑問に思いながらも、青森県の本田先生が東北厚生局に質問され、下記のような回答を得ており「専門的な診療に特有な薬剤を用いた「受診日の投薬又は注射に係る費用」内科から整形外科へ、あるいは整形外科から内科へ頼診した時は専門的な診療になります。よって受診日の投薬等にかかる費用は3日処方でも1ヶ月処方でも算定できる。」
この解釈を信じようと思っていました。
しかし、入院中の他科受診の制度自体、自院で診療が難しい場合の他科受診が前提なのですから、専門的な場合は認めるという回答が良く理解できませんでしたし、専門的という判断も不明です。これが可能なら、内科でもいろんな専門科はありますし、高齢者の場合の認知やせん妄は、内科系の療養病床なら全て精神科医に診察して貰えれば、その内服処方は全て紹介先で処方できるという事にもなります。
その後全国的にも話題になり、長崎の本田先生が厚労省保険局に確認されたところ「残念ながら専門の如何によらず、他医療機関での1日以上の処方（あるいは処方せん）は不可」との回答です。
全く現場を知らず現実的ではありません。だからこそ、この問題に医師会も反対の運動を起こすべきだと思っています。
今後問題になるのは開放型病院として設立され医師会病院などで、紹介患者さんを病院主治医や紹介のかかりつけ医が一緒に診療できる理想的なシステムでしたが、開放型病院がDPC算定病院となれば、このシステムに少し混乱が起きています。
内科の慢性疾患で診療所に通院中、骨折や手術などで整形外科や外科の病棟に入院した時に、これまでは病棟主治医は内科の薬は、対診で元のかかりつけ医で継続投薬してもらうように指示されていましたし、これが患者さんのためには当然なのですが、DPC病棟の場合は原則困難になるのです。
対策として。近日の入院予定がわかれば、他の医療機関に通院の方は入院前に定期処方を多めに処方して貰っておくか、入院の病院で処方を頼むしかありません。DPC病院と言っても全科標榜の総合病院でない場合もあり院内で、かかりつけ医の処方をそのまま出せるかどうか困難な場合もあります。
今回の改訂によって、DPC病院入院の場合には、DPCに包括されている部分は全て入院の医療機関で賄うようになっています。
入院中の他科受診に関して対策；
○病院では入院中の紹介患者の把握をきちんとしておく。
○病棟、医事課で紹介日時、紹介先、個人負担の有無を確認。
○紹介状に添えて医療事務関係者へも入院証明と明細書の送付・算定の合意など決めて
おくこと。
○外来初診時には問診表に入院中の有無を記入させる。
○患者、家族にも周知徹底すること。
○やむを得ない場合以外の勝手な受診の禁止と守られない時には自費診療もあることを
入院時に確認。
○本人の来院がなく、家族が投薬だけ受診の場合には、入院の有無を確認する。
○入院中とわかった患者の診察は入院医療機関に確認してから診療を行う。
○周辺郡市医師会で病院、診療所どうしの合意と周知。
思いつくまま列挙しましたが、入院施設・他科ともにいろんなケースが考えられるわけで、その事例毎に検討しなければならないこともあるかも知れません。
特に包括化された入院費の病院の場合、紹介したことによってその日の入院費が70%減額されることになるのですし、DPCの病院も入院の治療はDPC対象疾患であり、その他疾患の他科受診は原則的に出来ないというのが
本音だと思います。多くの病院で他科受診は退院してからお願いしますと表示されています。
それでも緊急で自院の診療が難しければ、別の合法的な手段を取るしかないと思っています。
ある病院で行っているのは、「入院していることが他科受診のネックですので、どうしても他科の紹介が必要な場合には、紹介日にいったん病院を退院してもらい、同日に紹介先を受診し診察・投薬を受ける。そして翌日再入院する。」という方法です。
そうすれば病院にとって入院費の減算もなく、他科受診も、退院された患者さんの診察ですから入院中の他科受診とは異なり、なにも制限を受けずに検査や治療を実施できることになり、病診お互いが満足できる方法で、全くよく考えた方法だと思います。
特定入院料の病院としてはこの方法しか無いかも知れません。
それ以外にもまだ手続き上多くの疑問点があります。
解決できている部分もあるかも知れませんがこれも順不同で書き出してみます。
その他問題：
○内科疾患など別の医療機関で長期定期処方をうけて通院中に、整形外科など外科系疾
患で入院した場合、入院中の内科系の投薬はそのまま継続するのか。
入院期間中に定期処方が不足した場合、入院費の減点覚悟で紹介するのか。
○患者一部負担金の徴収は入院病院で代行するのか、外来で支払うのか。
○診療報酬の税法上の扱い、自由診療か。
○調剤薬局で処方を受けている方は調剤薬局との話し合い(合議)も必要となるが果たし
て可能か。
○歯科診療はどう対応するのか。
歯科は別と判断する医療機関が多い。
○総合病院の事務連絡は各科別にするのか受け付けで一本化できるのか。
○診察先よりレセプトが期限内に間に合わないときには入院病院ではレセプトは月遅れ
で請求しなければならないのか。
こんな疑問も解決できていません。
国の入院中の他科受診を禁止・制限する政策。
これは入院費抑制のための政策ですから、入院幹事の診療は全て入院施設が面倒見るべきだという発想です。
外来の診療料で話題になる、「患者さんの主病は一つ、かかりつけ医も一人」という発想です。
医療費を抑制して、患者が自由にどこでも誰でも受診できる制度を改め、イギリスの登録医制度のような、まずはじめに受診できるのは地元の登録医だけという他の医療機関に受診を制限する方向と一緒です。
病診連携を崩壊させ、次は診診連携まで崩壊に進むのでしょうか、日本でも検討されている今後の診療所の「総合医」問題とも絡めて考えれば、先行き不透明の時代になります。
平成22年4月20日
入院中の他科受診 事例
入院中の他科受診については、いろんなケースが想定されますのでまず原則を知り対策を考える必要があります。
なんと言っても、入院中の病院側にとって、自院に専門科がなく患者さんのために、専門医を紹介して診療して貰ったら入院先の入院費用を削減するというこの制度そのものがおかしいのですが、今回は対策を中心に述べます。
◎外来紹介の場合
○入院病院・有床診療所では
１）出来高病棟は入院基本料の30％控除
２）特定入院料等算定病棟は特定入院費の70％控除、
(但し特殊な手術・処置などの紹介では30%控除の場合あり)
３）DPC算定病院は原則病院で処理し、DPC包括外の診療は自院で請求し、
他科に合議で支払う
DPCの診断群分類が変更される場合有り
○紹介された医療機関側
1) DPC算定病院以外からの紹介では医学管理・在宅など除き
*専門的な診療については自院で費用を算定することができる。
但し、専門的な医療以外の投薬、注射は算定できず処方は
入院医療機関で行う。*この部分が不明瞭
2) DPC算定病院からの紹介は医療保険で請求できない。
DPC包括外の診療にかかる費用は合議により病院から受け取る
-----------------------------
◎具体例
○出来高病棟入院患者の場合
市内の内科診療所で高血圧。心不全治療中に胃癌発見される。
市内の眼科にも通院し緑内障治療受けている。
この方が出来高の外科病院に胃癌手術のため入院したとします。
入院中にこの方の内科治療薬(降圧剤・心不全治療薬)無くなれば、この病院で処方
すれば薬代は出来高算定可能ですので実害はありません。
但し、通常の診療で使わない特別な薬を全て在庫しているかどうかはわかりません。
この方だけのために薬剤を購入するのも難しい時があります。
また、かかりつけの内科紹介医に術後の診察や外来処方を依頼すれば、紹介医は再診・
内服処方は算定できますが、この病院の入院料はその日は30%減額となります。
また、この外科病院が内科も標榜していれば、専門的治療と言えず紹介先のかかりつけ医
の投薬は算定できない事もあります。
次に、眼科の処方は家族がこの病院の入院を知らずに貰いに行って、眼科医が処方
したとすれば、後日判明すればこの病院は入院費30%査定されます。
この病院から眼科医に紹介状で診察依頼したとしても、この病院は30%控除され
ますが、紹介の眼科医は検査・投薬算定できるようです。
「対診」にして眼科医に往診を依頼すれば、眼科医は再診料・往診料のみ
算定でき、眼科の診療行為にかかる費用はこの病院で出来高算定し、後に合議で
眼科に返済することになります。
ただし、前述のように眼科などの通常使用しない薬を購入しなければならないので
病院にとって難しい場合もあります。
このように出来高の入院の場合は、やはり入院中にはその病院で病名を付けて他医の
処方を出来るだけ継続するしか無いようで、本人の受診がない薬だけの処方希望の
来院では、入院の事実をお互いにチェックすることが必要です。
◎療養病床・特定入院料算定病棟入院中の場合
医療センター医師会病院から脳梗塞後遺症・認知症・嚥下障害・肺炎・腸瘻造設など
在宅管理出来ず紹介され療養病床入院中とします。
また市内の眼科で白内障の通院歴有り、入院中に家族が眼科医で目薬や内服
貰ってきた時。
病院では入院時に、家族に紹介無く無許可での投薬や受診を控えるように
説明しているが後日判明すれば、この病院が特定入院費の70%査定されます。
ただし、病院が眼科医に紹介して診察受けた(現実的には困難)としても入院費の
70%減算かわらず、寝たきりですので対診は可能ですが、対診依頼しても往診の
眼科医は再診料と往診料のみ算定し、その他診療に係る費用は病院持ちです。
特定入院料には包括の部分不明瞭ですので病院にも往診医にもメリットありません。
腸瘻造設患者の腸瘻の交換で医師会病院を再紹介した時。
通常胃瘻交換は療養病床でも行いますが、胃瘻交換の費用は過去には全く選定できず
困っていました。最近交換のチューブ代だけ算定可能になっていますが不備です。
普通交換が出来ない腸瘻交換も、別の病院の外科外来で交換後、同日帰院した場合には、
これまでは療養病床病院では紹介の手続きや転送依頼、看護師の付き添いなど行っても
その日の入院費は70%減でした。この回の改訂で特別な処置や手術の場合に限り特定
入院費の30%減になった様ですがそれでも30%減額されるのです。
全く理不尽な算定です。
◎DPC算定病院入院
DPC算定病院入院中の場合、特定の診療科以外は入院中に病院も紹介先もほとんど
算定は困難です。今回の改訂はこれが明確になりました。
市内の内科診療所で高血圧・心不全治療中の患者さんが転倒骨折でDPC病院整形外科
入院の場合。
入院中に家族が主治医に知らせず内科医にそれまでの処方を貰ってきた場合。
内科医も算定できないか、知らねば後日査定されます。
入院先の整形外科から内科医に診察依頼した場合にも内科医は算定できない。
特別専門的治療が必要である場合には、内科医で行った診療は病院で包括外部分
の診療費として請求し、後に合議でその内科医に支払うことになります。
DPC対象疾患の包括病名以外、原則的に紹介先は請求できないようです。
DPC病院の場合、包括外の診療で内科医がレセプトを添えてこの病院に請求すると
費用が(10割)を後日口座振りこみとなります。(合議の上)
入院前に処方された内服薬を入院中に内服したとしてもそれは問題無いと思います
が、患者によっては入院中は同じ薬をDPC病院で処方すべきなどという事が無いと
良いのですが。
また今回開放型病院の「対診」規定の変更はまだ知りませんが、このまま
なら定期的なかかりつけ医の訪問(往診)は算定できなくなります。
病院主治医とかかりつけ医が、一緒になって診療してゆくという開放型の
システムの崩壊だと言えます。
-----------------------------------------------------
未解決の問題点
○患者一部負担金の徴収は入院病院で代行するのか、外来で支払うのか。
○診療報酬の税法上の扱い、自由診療か。
○調剤薬局で処方を受けている方は調剤薬局との話し合い(合議)も必要となる
が果たして可能か。
○歯科診療はどう対応するのか。
歯科は別と判断する医療機関が多い。
○総合病院の事務連絡は各科別にするのか受け付けで一本化できるのか。
○診察先よりレセプトが期限内に間に合わないときには入院病院ではレセプト
は月遅れで請求しなければならないのか。
などもまだ疑問があります。
しかし算定できる、出来ないの議論でなく、こんな制度そのものの廃止に向けて日本医師会も動いて欲しいですね。
全国保険医団体連合会
入院患者の他医療機関受診の取り扱いに対する緊急改善要求