相変わらずこんなソフトを使って審査しています。
自立・要支援・要介護1の判別不能ソフト
果たして問題がないのでしょうか。むしろ審査会も認定審査になれてきて、その審査会での認定におおよその合意が得られるようになったからだと思います。私たちの審査会も一次判定にとらわれることなく、調査状況や意見書を参考にして二次判定を続けています。
でもこれで良いのか、最近の審査会で色んな実例に遭遇しやはり今の一次判定システムは問題があり、改訂版も何ら改善されていない事実を見ると、今後の認定審査そのものを考え直さなければならないと思います。
先日の我々の審査会で同じ日に、表-1に示します例1から例5の5症例の審査が必要になりました。
例1・3・4は更新申請。例2・5は新規申請でした。
そして更新申請の例1・3・4例の前回の二次判定は例1・3・4例とも要支援となっていました。
3症例とも両下肢の麻痺にチェックされていますが、高齢で足腰が弱って筋力低下したもので病的な麻痺はなく、おきあがり・歩行・立ち上がりにつかまりが必要などにチェックされています。3症例とも調査書の自立度はJ-Iでした。そしてこの3症例では前回の認定時と比べて主治医意見書も調査書も大きな変化はないとも記載されていました。
症例2と5は新規申請でしたが、主治医意見書からはやはり病的な麻痺ではなく自立度はA-I程度でした。表-1に全調査項目を記載しましたが、例1では寝返りが出来ないのに洗身は自立という警告コードがありますが、ほとんどこの5例とも同じような状態像だと思われます。
ところが一次判定結果は、例1・3は要支援、例2・4は要介護1、例5は何故か自立と判定がばらばらに分かれました。
別々の日の審査なら、その時の審査会の流れで、要支援か要介護1に判定され留と思いますし、判定そのものに不服が出ることはないと思います。しかし同じ日に審査するならばほぼ同じような状態の申請者は、同じ認定結果にすべきです。今回、例4を一次判定のままに要介護1にするとすれば、一次判定要支援の例1・3も要介護1にあげる必要があります。審査会では1.3.4例とも同じ判定にすることは了解しましたが、二次判定を「要支援」、「要介護1」にするかは分かれました。しかし、主治医意見書も調査員も介護の程度は以前と「変わらない」としていますので、敢えて変える必要はないので「要支援」としました。
これらを要支援のままとするならば、新規申請の例2・5も要支援だと思います。ただ自立度A-Iなら要介護1も妥当ですので、勘案できない家庭環境なども頭に置いて「要介護1」としました。特に例5とした症例は、ほとんど同じ状態なのですが一次判定は自立です。これは明らかな逆転現象でつめ切り「全介助」を外したら(自立にしたら)、
24.5分が31.3分となり、要支援に逆転します。また麻痺拘縮の場所を変えたら35.3分となり「要介護1」です。
まるで認定審査を始めた頃のように、同じような疑問や矛盾が解消されていません。とくに自立・要支援・要介護1は一次判定ソフトでは判別できないシステムだと思います。
一次判定ソフトの改良で、審査会での判定が正しくなったなんて誰も信じられないでしょう。
表-1
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左-上肢 |
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右-上肢 |
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左-下肢 |
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右-下肢 |
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その他 |
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肩関節 |
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肘関節 |
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股関節 |
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膝関節 |
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足関節 |
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その他 |
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寝返り |
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起き上がり |
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両足座位 |
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両足立位 |
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歩行 |
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移乗 |
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移動 |
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立ち上がり |
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片足での立位 |
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洗身 |
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じょくそう |
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皮膚疾患 |
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嚥下 |
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食事摂取 |
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飲水 |
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排尿 |
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排便 |
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口腔清浄 |
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洗顔 |
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整髪 |
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つめ切り |
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上衣の着脱 |
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ズボンの着脱 |
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薬の内服 |
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金銭の管理 |
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電話の利用 |
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日常の意志 |
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視力 |
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聴力 |
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意思の伝達 |
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指示への反応 |
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毎日の日課 |
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生年月日 |
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短期記憶 |
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自分の名前 |
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季節の理解 |
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場所の理解 |
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どうしてこんな判定になるのか。両側下肢麻痺の事例でいろいろ試してみました。
表-2に示したのは実際の症例ではありませんが、両側麻痺のチェックでこんなにも判定がばらつくのです。
最初の「要介護1」は両下肢の麻痺と膝関節の拘縮、たった3項目ですが36.5分となりこれだけで一次判定は「要介護1」です。以前は3項目だけの時には「自立」という決まりがあったのですが今回の改訂では3項目の縛りは外されました。
ついでに改訂ソフトを使って判定していて感じていますのは、以前の比べて二次判定で「自立」判定が減ったような気がします。申請者の自立判定の率についてはあまり公表されていませんが、改訂では2項目・3項目で一次判定、要支援・要介護1と判定される場合もあり、二次判定で自立と判定するのが難いのでしょうか。以前の3項目の縛りはあっても良かったかなと思います。全国の自立判定の正確なデータが知りたいところです。
さて、話を戻します。となりの「要支援」例は色んな項目を追加しても「要支援」となるものを集めてチェックしました。勿論この中に逆転現象を起こす項目があるから、となりのたった3項目の「要介護1」よりも介護時間が短くなるのです。この場合はつめ切りの全介助でしたが、なにも知らずにチャックすればこんな結果になるのです。
そして、これ以上もっと悲惨なのは意志疎通の項目、毎日の日課の理解や、生年月日が言えないの問題があれば22.1分と、何もない状態よりも介護時間が減って、一次判定は「自立」なのです。
この例題は意図的に作ったものですが、実際にチェックされた項目によって介護の手間が増えたのに、判定の時間が減ってしまう逆転現状は解決していないのです。
また膝痛と脊損と示した後の2例は、前の事例とほぼ同じ状態なのですが、介護の状態が悪化しても介護時間は全く変わらないことを示したものです。
膝痛例のように、何とか支えがあれば出来、一部介助の例も、脊損とした脊髄損傷などで完全な下肢の麻痺があり、全く自立できず全介助の例も、このソフトでは介護基準時間は全く変わらず、これは逆転ではありませんが、介護の状態を表せておらず一次判定では認定結果も同じになる矛盾を示しています。これで要介護認定を行っているのです。
表-2
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左-上肢 |
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右-上肢 |
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左-下肢 |
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右-下肢 |
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その他 |
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肩関節 |
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肘関節 |
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股関節 |
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膝関節 |
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足関節 |
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その他 |
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寝返り |
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起き上がり |
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両足での座位 |
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両足での立位 |
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歩行 |
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移乗 |
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移動 |
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立ち上がり |
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片足での立位 |
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洗身 |
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じょくそう |
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皮膚疾患 |
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嚥下 |
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食事摂取 |
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飲水 |
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排尿 |
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排便 |
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口腔清浄 |
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洗顔 |
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整髪 |
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つめ切り |
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上衣の着脱 |
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ズボンの着脱 |
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薬の内服 |
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金銭の管理 |
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電話の利用 |
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日常の意志決定 |
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視力 |
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聴力 |
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意思の伝達 |
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指示への反応 |
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毎日の日課理解 |
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生年月日をいう |
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最後に、意志疎通・問題行動例でも検証してみました。動ける痴呆は改訂ソフトでかなり改善されたと言われています。
果たしてそうでしょうか。
表-3にも身体障害はない、進んだ痴呆のチェック項目を作ってみました。薬の内服、金銭の管理、電話の利用、日常の意志決定全て全介助、意志疎通の項目も出来ない、ひどい物忘れもあるのですが、介護時間は23.3分と減っており、このソフトではやはり「自立」としか一次判定されません。それならばどんな問題行動があれば介護時間が増えるのか、例2に示すようにたくさんの問題行動をありにしてみましたが、一次判定は「要支援」で補正の「∨」はつきません。昼夜逆転・徘徊・戻れない・火の不始末など危険な問題行動があるのにです。
それならばと、作話、幻視幻聴、落ち着きなしの項目を追加したら、今度は2階級特進の補正の「∨」印が2個つき、一次判定「要介護3」との判定になりました。あまり介護に影響しない項目なのですが。
この様に動ける痴呆の一次判定補正は、たくさんの問題行動がなければ補正されませんので、介護の必要な申請者を救済する有意義な判定となるのかは、現場の関係者にとっては、はなはだ疑問です。
表-3
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口腔清浄 |
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洗顔 |
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整髪 |
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つめ切り |
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上衣の着脱 |
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ズボンの着脱 |
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薬の内服 |
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金銭の管理 |
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電話の利用 |
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日常の意志決定 |
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視力 |
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聴力 |
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意思の伝達 |
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指示への反応 |
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毎日の日課理解 |
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生年月日をいう |
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短期記憶 |
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自分の名前をいう |
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今の季節を理解 |
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場所の理解 |
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被害的 |
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作話 |
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幻視幻聴 |
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感情が不安定 |
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昼夜逆転 |
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暴言暴行 |
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同じ話をする |
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大声をだす |
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介護に抵抗 |
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常時の徘徊 |
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落ち着きなし |
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外出して戻れない |
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一人で出たがる |
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収集癖 |
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火の不始末 |
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物や衣類を壊す |
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不潔行為 |
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異食行動 |
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ひどい物忘れ |
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これ以上、判定ソフトの問題点を指摘しても、仕方ないというのが、現場の審査員の本音です。
是非制度改訂時には、コンピューターに頼らない、簡潔な、金のかからない審査にして貰いたいものです。
15年11月20日