元気な痴呆・問題行動例の一次判定補正基準の試案

　「痴呆は進んでいるが、身体的には元気で、基本的ＡＤＬもなんとか自立している。しかし、昼夜逆転、徘徊、行方不明、介護への抵抗、暴言暴行、便いじりなどなど、問題行動はものすごい。こうしたタイプの対象者の方は、介護している家族や施設職員は毎日大変な思いで接していますが、要介護認定の一次判定では自立や要支援しかならない。また二次判定でも身体障害のある方に比べて低い認定結果となっています。どうしてですか。」
　こんな質問は良く聞きます。
　このホームページでも以前からこの問題を取り上げてきましたし、マスコミも問題化してきましたが、厚生省は何ら有効な手は打たず、これまで通りの判定基準で認定審査は進んでいます。

　もし一次判定ソフトが痴呆や問題行動をきちんとした介護の時間として取り上げ、問題行動の有無や程度で確実に基準介護時間が増えるような判定システムだったなら、痴呆の判定に関しては一次判定の欠陥がこんなに大きくても、これほど問題となることはなかったと思います。
　そして、認定審査が始まる前からおかしいと指摘され続けている事を、この時点まで放置した厚生省のミスも明らかだと思います。
　最近やっと重い腰を上げつつあるようですが、早急に欠陥ソフトの廃止や改訂すると言う論議ではなく、痴呆の「状態像」増やして対応するとか、2-3年かけて改定すると言った悠長なことであり、また、「痴呆の判定が低く出るのは調査員の調査の仕方が悪いから」など、調査員の資質の問題にすり替えられつつありますので要注意です。

　更新認定の時期も迫っており、このまま放置すれば問題はもっと複雑になります。

　「元気な痴呆・問題行動」例への二次判定での変更は、福岡県飯塚市医師会のように独自に判定基準を作っている審査会もあるようですが、まだ数は少なく、勿論全国で統一された基準はありません。

　この問題については、昨年日本医師会から郡市医師会に下記の通達がありました。

　-二次判定における痴呆症例の審査判定について-　
　「特に、身体症状に特段の問題がない「痴呆症状の強い症例」については、「見守り」の時間等を勘案した“高齢者の介護に要する時間”を十分に評価した上で、審査・判定を行っていただきたいと考えております。　一部保険者では、二次判定における要介護度の変更に際し、「状態像の例」へのあてはめを強く求める場合があると聞いておりますが、これは必ずしも単独の例へのあてはめに限るものではなく、”介護の手間”から見て複数の例にあてはめることも認められているものであります。これらの趣旨を十分踏まえられ、公正、かつ、客観的な審査・判定が行われるよう、審査会運営に関するご指導方よろしくお願い致します。なお、本件内容につきましては、厚生省と確認をしているものでありますことを申し添えます。」

　この通達後、一部の審査会では痴呆例の二次判定の認定変更に少し融通が利くようになったように感じますが、日本医師会の通達以外にはその後、厚生省から審査員に対する正式な通達は来ていませんので、一般の審査員には通達されていないようです。そして、この通達も痴呆例の判定基準を明らかにしたものではなく、審査会の場で「考慮して良い」との通達ですから、問題行動がどの程度あったらどの介護度にすると言う基準はなく、その場その場の審査会の判断ですから、公平な判定は難しいものでした。

　今の一次判定システムは、何度も事例を示して問題点を指摘してきたように第7群の19項目の問題行動のうち、多くの行動にチェックがある症例でも一次判定は、全く基準介護時間に変化がないか、むしろ逆に介護時間が減ってしまい、ひどい場合は要介護の認定が1ランクも下がってしまう、いわゆる逆転現象を生む結果となっています。
　このソフトを使い続けることが問題であって、その原因を追及しても「どうしてなの??」の質問に誰も答えることは出来ませんでした。

　試しに厚生省の要介護の雛形として示されている「要介護状態区分別状態像の例」に第6群と第7群の項目を追加してみて一次判定の要介護度に差が出るかを試してみました。
　痴呆・問題行動として追加したのは、第6群は痴呆の有無と状態をみる「5」の6項目のうち4項目を「あり」とし、第7群の問題行動は、「暴言暴行・介護に抵抗・徘徊・一人で戻れない・火の不始末」の5項目に「あり」としました。
　この第6-7群の項目「あり」なら痴呆が進み、介護に手間も人手もかかる状態だと誰もが判断すると思います。

　ところが、厚生省状態像の要支援で確かめた要支援1、要支援6、要支援7、要支援8の例では全ての例で要介護認定基準時間は全く変化せず、一次判定は「要支援」のままでした。
　要介護1-例2、要介護1-例6、要介護1-例7でも同様に行ってみましたが要介護認定基準時間は1-例6では41分のまま、1-例7では41分が33分に減ってしまいました。問題行動があるのに介護時間が減ってしまうのです。
　その他要介護2-6例、要介護2-7例、要介護3-6例、等でもシミュレーションしてみましたが全く同様で、要介護認定基準時間・一次判定結果は変わりませんでした。
　全ての例で確かめてはいませんが、やるだけ無駄のようです。

　要支援・要介護状態区分別状態像の例での痴呆・問題行動出現時の一次判定の事例 を示します。

　と言うことは、
　一次判定ソフトでは問題行動は全く考慮されておらず、このソフトの判定結果は問題行動を加えない状態の判定結果と同じ結果になることが分かりました。
　これでは何のために6群や7群を調査しているのか全く分かりません。

　そこで、「元気な痴呆・問題行動例の判定」について「痴呆・問題行動があれば、その結果を反映する」もっと分かりやすい、納得できる一次判定は作れないものかと模索し、調査の項目を利用した「痴呆・問題行動例」の認定基準を作ってみました。
(　痴呆・問題行動例の一次判定補正基準案　試案1-2　判定の仕方　6月10日改訂　)

　現在の一次判定ソフトも寝たきり度の高い事例では、痴呆の有無に拘わらず、要介護度は相応に高く出ますので(と言うか、このソフトの判定が寝たきり度を優先して作られているためか)、寝たきり度のB、C群の判定は一次判定を優先し、介護度に勘案できる問題行動があれば、痴呆度を加味して二次判定を行うことで良いと考えます。
　従って寝たきり度のB、C群の判定はこれまで通りの二次判定審査と言うことです。

　「元気な痴呆・問題行動例の判定」としているのは、寝たきり度が低い例での認定であり基本的にはN,J,A群を対象にします。これらの群で、痴呆のがすすみ問題行動があっても、一次判定が低いことが問題だからです。

問題行動の分析と点数化
　基本は第7群の問題行動に介護の手間のかかり具合を考慮し点数化しました。
　日医の通達にあった、「痴呆例の認定には「見守り」の時間等を勘案した“高齢者の介護に要する時間”を十分に評価した上で、審査・判定を行っていただきたいと考えております。」
と言うことで介護の手間を介護に要する時間に置き換えた基準が必要と考えたからです。

　そこで下記の表-1の如く
　「介護に抵抗」や「外出して戻れない」「暴言暴行」「火の不始末」「常時の徘徊」には高い点数を、「作話」「幻視幻聴」「同じ話をする」「落ち着き無し」などは低い点数としました。

表-1

調査項目	配点時間
ア．被害的	3
イ．作話	1
ウ．幻視幻聴	2
エ．感情が不安定	2
オ．昼夜逆転	8
カ．暴言暴行	9
キ．同じ話をする	1
ク．大声をだす	4
ケ．介護に抵抗	10
コ．常時の徘徊	8
サ．落ち着きなし	2
シ．外出して戻れない	10
ス．一人で出たがる	6
セ．収集癖	2
ソ．火の不始末	8
タ．物や衣類を壊す	7
チ．不潔行為	7
ツ．異食行動	5
テ．性的迷惑行為	5
点数	100

　第7群の合計点数は100としました。

点数の付け方
　調査票で問題行動「あり」の場合この点数を加算し、
　「時々」の場合には点数の0.5を加算することにします。

補正
　調査書と主治医意見書の問題行動の取り上げ方はほぼ同じ項目のチェックはありますが、一致はしておらず判断に迷います。
　今回は調査書を優先しました。但し、主治医意見書で調査書にない項目のチェックがあれば点数の半分を加算しても良いこととしました。
　また、補正として第6群の5アからカの6項目は痴呆の程度と現状の認識力を表していますので、この項目が多いと問題行動の介護はもっと手がかかると判断して、第6群の5アからカの6項目のうち3項目以上は合計の点数を1.5倍する事にしました。

一次判定
　その合計点数を、一次判定の要介護基準時間に加えた時間を、痴呆・問題行動例での一次判定結果として要介護認定の時間に当てはめて表示し、これを基準に二次判定を行う事としました。

　一見複雑なようですがパソコンに数値を入力しておき、項目をチェックすれば点数が出るようにしておけばそれほど時間はかかりません。

例えば以前ホームページでご紹介した痴呆・問題行動例の一次判定要支援例で確かめてみます。

第５群	３．居室の掃除	全介助	-
(身の回り)	４．薬の内服	全介助	-
	５．金銭の管理	全介助	-
	６．ひどい物忘れ	ある	-
	７．周囲への無関心	ときどきある	-
第6群	３．意思の伝達	ときどきできる	-
	４．指示への反応	ときどき通じる	-
	５．ア．毎日の日課理解	できない	◎
	イ．生年月日をいう	できない	◎
	ウ．短期記憶	できない	◎
	エ．自分の名前をいう	できない	◎
	オ．今の季節を理解	できない	◎
	カ．場所の理解	できない	◎
第７群	ク．大声をだす	ある	4
(問題行動)	ケ．介護に抵抗	ある	10
	シ．外出して戻れない	ある	10
	ス．一人で出たがる	ある	6
	ソ．火の不始末	ある	8
-	要介護認定等基準時間	26分	38点
-	一次判定	要支援	-

この例では第6群の5の全ての項目が「できない」、痴呆が進んだ例で、第7群も一人で出ていって、帰れない、介護に抵抗したり、火の不始末もある危険な状態ですが、今の一次判定では26分で「要支援」としか判定されませんでした。
この基準で問題行動を点数化すると、合計38点であり、この例の要介護認定等基準時間の26分に加算しますと+38点で合計64点となり、 一次判定の判定基準を参考にすると 「要介護2」のレベルです。

　この時の追加補正判断基準には第6群を考慮します。第6群の5のアからカまでの項目(◎)が3項目以上ある場合には、合計時間を1.5倍することにしましたので計算し直しますと　26+38X1.5=83となります。従ってこの例では83分として考えて良いとします。　
　とするとこの申請者の要介護度は「要介護3」と判定します。

　こんな事を全例に行うのは大変だと思われるかも知れませんが、前述したようにB,Cランクの申請者では要介護度はそれなりに判定されますので、その結果を基に、痴呆がひどければ痴呆の介護の手間を加味すればいいので、N,J,Aレベルで痴呆や問題行動がある例だけですからそんなに多くの例ではないと思います。そう言う事例だけ計算してみればいいのです。

　飯塚市医師会のように痴呆度・寝たきり度の分布表から仮の判定を出すことも簡便だとは思いますが、先に述べたように、一応、介護認定の判定基準に介護の手間を時間として加算したと言う理由付け(理論的裏付け)を加えるために、問題行動の介護の手間を考慮した基準としました。
　点数の付け方や配分などは、かってに判断したものでまだ検討の余地は多いと思います。
　また、この点数化は施設と在宅では手間のかかり具合も異なりますし、「火の不始末」など在宅では危険な行為ですが、施設では火を扱うことはなく、あまりチャックを受けない項目もありますので、施設調査と在宅調査で検討し直すべきかも知れません。

　また調査票だけのでよいのか、主治医意見書の問題行動を加味するかどうかも検討課題です。
　主治医意見書と調査書では同じ項目もありますが全て一致はしていませんし、主治医意見書では「あり」にチェックを入れるだけです。「時々」と言う項目はありません。
　また、痴呆や問題行動は日によって、時間によって症状の現れに変化があり、1時間程度の調査では把握できないことは多く、また主治医としても、2週間に一度程度の診察では痴呆症状の把握は無理だと思いますし、実際に主治医意見書に書き込むときに悩みます。
　となると、ご家族や介護者からの情報収集と言うことになりますが、これも100%の信頼性を持った情報とは言えません。
　認定審査会の現場で、在宅の申請者の主治医意見書と調査書の問題行動のチェックを見ても、両者の問題行動の取り上げ方には大きな差があるのが現状です。

　従って、この点数化が妥当かどうか、またこんな判定基準が役に立つかどうかは、もっと介護の現場での検討が必要です。
　ただ今回訴えたかったことは、問題行動19項目の調査項目が介護の手間に関して全く同じレベルの手間ではなく、また「ある・なし・時々」という簡単なチェックでは判定はできないと考えました。

　勿論今回の問題行動の点数化は、一次判定ソフトの介護に対する手間の介護時間とは全く整合性がとれている「時間」ではありませんし、時間の配分にも前述したように在宅や施設では配分に問題のあることも事実です。
　しかし、審査会の現場では待っている時間はないのです。
　一次判定自体のロジックがデタラメですので、早急に改定されることが望まれますが、これから数年かけて改定を行うとすれば、痴呆の認定は今後基準のないまま全国不公平な認定を続けなくてはなりません。

　そのため、問題行動に介護の手間を考慮して時間的な配点をし、かつ、問題行動があれば必ず一次判定では介護時間は増えると言うシステムにしただけです。今の一次判定自体がどうしようもないのですから、まず逆転現象のないソフトを作り直すべきであり、今の一次判定に同じ様な時間の係数を加えても仕方ないかも知れませんが、何か基準になる規則があれば二次判定もスムースに行えるものと考え、今回の判定基準を試案してみました。

あくまでこの結果も一次判定の資料の追加として考え、これを元に二次判定を行うべきです。
各地の審査会で検討するきっかけになればとおもいます。

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　12年6月5日　玖珂中央病院　吉岡春紀

　　　　　　　　　　　　平成12年7月15日

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